מורסה בכבד

מבוא

במקרה של מורסות כבד, מבדילים בין קורס ראשוני למסלול משני. המסלול העיקרי של מורסת הכבד נגרם כתוצאה מקולוניזציה של חיידקים דרך כיס המרה ודרכי המרה. הסיבה לכך היא אבני מרה או טפילים. צורות משניות של מורסות הכבד מתחילות בדרך כלל לאחר ניתוחים או תאונות, אך גם כתוצאה מדלקת שקדים כרונית, אנדוקרדיטיס, אלח דם בעורק הטבור, תופעות מאוחרות של דיברטיקוליטיס, דלקת התוספתן, מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית. הפתוגנים של מורסה בכבד הם E.coli, Enterococci, Klebsiella או Bacteroides. לרוב האונה הימנית של הכבד מושפעת ממורסה, והשמאלי לעתים קרובות פחות. 60% יש מורסות בודדות, 40% יש מורסות קטנות יותר.

למידע נוסף בנושא מורסה בכבד, עיין במאמר הראשי מורסה.

לטיל קו במורסה בכבד

ישנן הנחיות לטיפול במורסה בכבד אמיבית המפרטת כיצד ניתן לבצע את האבחנה והטיפול במחלה זו כראוי. הרופא יכול להשתמש בהנחיות כמדריך, אך אינו מחויב לעקוב אחריו.

מורסה הכבד האמיבית נגרמת על ידי פתוגן המכונה "Entamoeba histolytica". המורסה יכולה להתפתח לתמונה קלינית מסכנת חיים שכן היא עלולה לגרום לסיבוכים קשים (למשל פריצת דרך לחלל הבטן החופשי). אבחון וטיפול מחושבים היטב הם אפוא מכריעים להחלמת המטופל. בסך הכל, יש לטפל בכל חולה במורסה בכבד כאל אשפוז בבית החולים.

אבחון לפי ההנחיה:

יש לבחון את כל חולה שנמצא באזור הטרופי או הסוב-טרופיקה בשנים האחרונות לפני הופעת המחלה וכעת סובל מחום, כאבי חזה / בטן ודלקת מוגברת.
הדבר נכון גם לגבי כל חולה עם חום לאחר שהות באזורים הטרופיים או סובטרופיים שנבדקים למחלות טרופיות אחרות (לדוגמה מלריה) שליליות. האבחנה נעשית על סמך הסימפטומים הקליניים של המטופל, רמות הדלקת שלהם ולבסוף איתור מסה בכבד באולטרסאונד. האבחנה מאושרת על ידי איתור נוגדנים מסוימים בדם המכוונים נגד הפתוגן Entamoeba histolytica פעולה.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או הדמיית תהודה מגנטית (MRI של הכבד) כדי להעריך את המורסה בכבד. במקרה זה תעשה MRI של הכבד. לא תמיד יש לנקב את המורסה לגילוי ישיר של הפתוגן.
קרא עוד בנושא תחת: MRI של הכבד

טיפול לפי ההנחיות:

טיפול תרופתי במטרונידאזול מומלץ לטיפול במורסה בכבד אמבי. זהו אנטיביוטיקה שעובדת היטב כנגד הפתוגן. יש לתת אותו תחילה דרך הווריד. על מנת להגיע לכל מחולל פתוגנים במעי, מומלץ להשתמש בתרופה אחרת, פרומומיצין. מכיוון שפתוגנים אחרים, למשל פתוגנים חיידקיים, עשויים להתעורר גם הם לפני האבחנה הסופית, יש לתת תחילה אנטיביוטיקה המכסה גם את הפתוגנים האחרים הללו. Ceftriaxone, למשל, מתאים למטרה זו.

ניטור לפי הנחיות:

יש לעקוב אחר מצבו של המטופל במהלך הטיפול. זה כולל ספירת דם סדירה, בקרת אולטראסאונד במורסה וכן דגימות צואה בהן לא ניתן יהיה לאתר שום מחלה לאחר טיפול בפרומומיצין. מצבו הקליני הכללי של המטופל אמור להשתפר באופן ניכר זמן קצר לאחר תחילת הטיפול.

גורמים למורסה בכבד

ברוב המקרים, מורסות הכבד אינן מופיעות לבדן, אלא הן תוצאה של דלקת באיבר אחר. מורסות כבד אלו נקראות מורסות כבד משניות. אחת הסיבות לכך יכולה להיות דלקת בדרכי המרה (כולנגיטיס) המתפשטת לכבד ואז מובילה למורסה שם. דרך נוספת שפתוגנים יכולים להיכנס לכבד ולהוביל למורסה היא דרך מחזור הדם. פתוגנים הם בעיקר חיידקים, אך גם פטריות וטפילים אפשריים. במורסי כבד ראשוניים, הסיבה נעוצה ישירות בכבד. טפילים, כמו תולעת שועל או תולעת סרט כלבים, תוקפים ישירות את הכבד ומובילים למורסים שם. עם זאת, אלה מועברים מבעלי חיים ולעתים נדירות הם הגורמים לכך. פתוגן נוסף הוא האמבה Entamoeba histolytica. זה מוביל לדלקת באיבה, הנפוצה רק בסובטרופיים ובטרופיים. בכמה צורות של המחלה, הכבד יכול להיות מושפע. בנוסף, דלקת מכיס המרה או דרכי המרה יכולה להתפשט לכבד וליצור שם מורסות כבד. זו הסיבה השכיחה ביותר. פגיעה בכבד מתאונה היא גם סיבה אפשרית.

קרא עוד על הנושא כאן: אבחון דלקת בכיס המרה

מורסה בכבד לאחר ניתוח המרה

בגלל הדוק של כיס המרה לכבד, הוא יכול בקלות להיפצע. פגיעה זו יכולה להיות מודלקת ולהוביל להיווצרות מורסה. עם זאת, זיהום לאחר ניתוח המרה אפשרי גם הוא בגלל גורמים אחרים, מה שמוביל למורסה בכבד. אפשרות נוספת היא למשל ב. צינור מרה דולף לאחר הניתוח מכיוון שדרום המרה נפגע, פיסטולה של צינור המרה (תעלה נוספת לחלל הבטן) נוצרת לאחר הניתוח או שהקצה העיוור של צינור המרה לא נסגר בחוזקה.

תסמינים של מורסה בכבד

צמרמורות וחום, דלקת מוגברת במעבדה, רגישות בבטן ימין. בחילות, הקאות ושלשולים יכולים להופיע גם. במקרים מסוימים העור הופך לצהוב (צַהֶבֶת) ואנמיה (אנמיה).

טיפול במורסה בכבד

מכיוון שניתן להפעיל את מורס הכבד על ידי פתוגנים שונים, האמצעים הטיפוליים נבדלים זה מזה בסוג המורסה. בהתאם, ניתן לתכנן טיפול רק לאחר שברור מה הפעיל אותו. עם זאת, ההבדל אינו תמיד קל. השילוב של הסימפטומים הקליניים של המטופל, ממצאי בדיקה בסונוגרפיה (אולטרסאונד) ואולי טומוגרפיה ממוחשבת נוספת, לעומת זאת, בדרך כלל מצביע על כיוון אחד.

במקרים מסוימים ניתן להניח שמדובר במורסה פיוגנית (purulent) הנגרמת על ידי חיידקים שהתפשטו לכבד דרך וריד הפורטל (כלי המובילים לכבד), למשל כחלק מדלקת התוספתן ( דלקת התוספתן) או דלקת בדרכי המרה (כולנגיטיס). ואז מתבצעת תכנית הטיפול הבאה: מורסה מנוקדת ומנקזת. לשם כך, זה נקבע תחילה בעזרת אולטרסאונד של הכבד, בנקודה שבה נקב הגיוני. נקודה זו מסומנת אז על העור. זה בדרך כלל אחריו מזרק עם הרדמה מקומית (הרדמה מקומית) כדי להפוך את הנקב בפועל ללא כאב ככל האפשר. לאחר תקופה קצרה של חשיפה להרדמה, העור (percutaneous) מוחדרת מחט דקה לניקוב מורס הכבד. לאחר מכן נשאבים את תכולת המורסה, כביכול (שאפו וניקזו). במקביל, מתחילים טיפול אנטיביוטי - בדרך כלל במשך מספר שבועות - בכדי לחסל את הפתוגן.

אם ניקוב הנקב של מורסה הכבד אינו מצליח, מצוין פעולה קטנה בה מוחדר צינור לחלל המורסה, שמבטיח שתכניו יכולים להתנקז ברציפות. זה נקרא ניקוז. הטיפול האנטיביוטי צריך - אם הפתוגן אינו ידוע וניתן לטפל בו ספציפית - נגד אירובי ו חיידקים אנאירוביים פעולה.
הפתוגנים השכיחים ביותר הגורמים למורסה בכבד פיוגני הם Escherichia coli (E. coli) או חיידקים מקבוצת Klebsiae. לעתים קרובות משתמשים בשילוב של אנטיביוטיקה מקבוצת הצפלוספורינים (למשל cefotaxime) או acylaminopenicillins (למשל mezlocillin) בשילוב metronidazole לטיפול אנטיביוטי.
צורה שנייה של מורסה בכבד נגרמת על ידי אמבה (Entamoeba histolytica) הופעל. ככלל, אין ניקוב וניקוז של המורסה, אלא רק טיפול אנטיביוטי במטרונידאזול למשך כעשרה ימים. ללא קשר לסוג המורסה, יש להמשיך ולבחון את המטופל לאחר תחילת הטיפול. התמדה של תסמינים כמו שוב ושוב (לסירוגין) חום, חולשה וכאבי בטן עליונה בצד ימין מרמזים כי הטיפול אינו פועל. בקרות סונוגרפיות יכולות גם לתת אינדיקציה גסה אם הטיפול עוזר, כמו גם דגימות דם חוזרות ונשנות לבקרת מעבדה.

הטיפול במורסה בכבד תלוי בפתוגן המסוים שגרם למחלה. באופן כללי, המחלה מטופלת בתחילה בשמרנות, כלומר באמצעות תרופות. הסרת הניתוח של המורסה נוקטת רק כאשר אמצעים שמרניים אינם מספיקים.

קרא עוד בנושא זה בכתובת: טיפול במורסה

טיפול שמרני

מורסות כבד הנגרמות על ידי אֲמֶבָּה הם קלאסיים עם אַנטִיבִּיוֹטִי מטרונידאזול טופל. הטיפול מתבצע בתחילה באמצעות וָרִיד של המטופל. המינון כלול 3x10 מג ליום וקילוגרם ממשקל הגוף של המטופל ומשתרע עליו 10 ימים. המינון המקסימלי כלול 3x800mg ליום.
עם זאת, מכיוון שמטרונידאזול אינו פועל מספיק כנגד המחוללים שנמצאים בסופו של דבר במעי, נעשה שימוש באנטיביוטיקה פרומומיצין טופל. המינון כלול 3x500 מג ליום למשך 9-10 ימים. מורסות כבד הנגרמות על ידי פתוגנים אחרים, למשל Enterobacteria, מטופלים גם באנטיביוטיקה. Metronidazole יעיל גם כאן, בנוסף הוא יכול Ceftriaxone יכול לשמש.

בנוסף לתרופות, חלל המורסה יכול גם כן מְנוּקָד הפכו. במקרה של מורסות אמיביות הדבר נעשה רק במקרים חריגים, ובאופן קבוע במקרה של מורסות חיידקיות. זה נעשה על ידי מורס הכבד חודר בעור ורוקן דרך צינור ושטף.

טיפול אופרטיבי

האם האמצעים השמרניים אינם מספיקיםכדי לקבל את המחלה תחת שליטה צריך אדם אחד לניתוח פיתוח מחדש יש לקחת בחשבון את המורסה. זה נעשה גם לעתים קרובות יותר כאשר ישנם מוקדים מרובים של מורסות. ניתן להוציא את המורסים בנפרד כחלק מניתוח, אך ניתן גם לבצע זאת כריתת כבד חלקית להידרש. החלק הנגוע בכבד מוסר לחלוטין. בדרך כלל זו אינה בעיה לאחר הניתוח, שכן הכבד - אם יש מספיק רקמות שיורית - יכולים לצמוח לגודל המקורי שלהם.

אִבחוּן

בנוסף לסקר הבריאות על שהות באזורים הטרופיים (טפילים) או נוכחות של אבני מרה הבדיקה הגופנית יכולה לאשר מורד בכבד. זה מה שלא ניתן לחוש אחרת כָּבֵד מוחשי בבדיקה גופנית (הפטגלגליה) ונקישות וכאבים רגישים. א קולי לרוב משחזרת מורסה בכבד באופן מהימן (מה שמכונה מוקדים לא-הומוגניים). יתר על כן, ניתן לבצע שאיפת מחט דקה לאיסוף ובדיקת רקמות. דיאפרגמה מוגבהת בצילום רנטגן של הבטן יכולה לפעמים להעיד על כבד מוגדל בגלל מורסה בכבד אחד או יותר. גם ניקוב מחט עדין יכול CT ניתן לבצע בצורה מבוקרת.

אולטרסאונד למורסה בכבד

אולטרסאונד הוא הבדיקה הסטנדרטית אם יש חשד למורסה בכבד. עם זאת, לא תמיד האולטראסאונד מספיק לאבחון אמין, וזו הסיבה שיש לבקש CT לאחר מכן. באולטרסאונד מורסה הכבד כהה יותר משאר הרקמות. ניתן לאתר שינויים הנגרמים על ידי טפילים באמצעות אולטרסאונד.

CT למורסה בכבד

ככלל, האולטראסאונד הוא הבדיקה הסטנדרטית לביצוע אבחנה. עם זאת, אם ממצאי האולטראסאונד אינם חד משמעיים, יש לבקש בדיקת CT. ה- CT מתבצע באמצעות מתן חומר ניגוד, שכן למורסה בכבד יש ספיגה של חומר ניגודיות אופייני בקצה. מאפיין נוסף הוא שהמורסה נבדלת משאר רקמת הכבד על ידי הופעתו הכהה יותר בתמונת ה- CT. בדרך זו ניתן לבצע אבחנה אמינה באמצעות ה- CT. עם כמה טפילים, ה- CT עדיין מראה מאפיינים ספציפיים לטפילים, כמו למשל ציסטות בתולעת סרט כלבים.

ניקוב למורסה בכבד

ניקוב כבד להסרת רקמות ובדיקת אינו ממלא תפקיד באבחון מורסה הכבד. אך הם חשובים בזיהוי הפתוגן. זה מיותר במקרה של מורסה בכבד הנגרמת על ידי טפילים או אמבה. אם חיידקים הם הגורם למורסה בכבד, הניקוב הגיוני. בדרך זו ניתן לזהות את החיידק וניתן ליטול אנטיביוטיקה יעילה במיוחד. עם זאת, ניקוב מגיע גם עם כמה סיכונים.

פרוגנוזה של מורס כבד

שיעור התמותה ממורסי כבד מרובים הוא 30%. כסיבוך, קיים הסיכון להתפשטות ספיגה של פתוגן המורסה (טפיל או חיידק) אם המורסה מחורר. בנוסף, ליקוי בתפקודי הכבד עם השלכות פוטנציאליות לסכנת חיים.

סטרפטוקוקים

ברוב המקרים, חיידקים אחראים למורסה בכבד. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם האקוליבקטריום (Eschericha coli) והקלבסיאלה. אלה חיים באופן טבעי במעי. הסטרפטוקוקים מזוהים לעתים קרובות פחות כסוכן הסיבתי למורסה בכבד. הם מופיעים באופן טבעי בפה.